Gracias por elegir nuestra oficina como su proveedor de atención de la salud dental. Estamos comprometidos a brindarle atención dental de por vida de la más alta calidad para que pueda lograr una salud bucal óptima. Todos se benefician cuando se entienden los arreglos de oficina y política financiera. Por favor, comprenda que el pago de su factura se considera parte de su tratamiento. La siguiente es una declaración de nuestro Acuerdo Financiero que le solicitamos que lea y firme antes de cualquier tratamiento.
Con Respecto al Pago
El pago de la porción estimada del paciente se debe al momento del tratamiento. Deseamos que el tratamiento dental sea asequible para todos nuestros pacientes. Por ello, ofrecemos las siguientes opciones de pago:
1) Aceptamos las siguientes formas de pago: Efectivo, Visa y MasterCard.
2) Planes de pago flexibles de hasta 6 meses previa aprobación con Care Credit®. La aprobación debe recibirse antes de la fecha del tratamiento.
El pago de los servicios vence en el momento en que se prestan los servicios, a menos que se hayan hecho arreglos previos con el médico y la recepcionista de facturación.
El padre que acompaña al niño o niños menores a la cita es responsable de cualquier pago adeudado. Para los menores no acompañados, se negará el tratamiento que no sea de emergencia a menos que los cargos hayan sido preautorizados antes de la fecha de la cita o se hayan hecho arreglos previos con el médico y la recepcionista de facturación.
Sobre el Seguro
Como cortesía para usted, con gusto procesaremos sus formularios de reclamo de seguro. Nuestra responsabilidad es brindarle el tratamiento que mejor se adapte a sus necesidades, no tratar de adaptar su atención a las limitaciones del plan de seguro. Los planes de seguro dental no se corresponden con las necesidades individuales de los pacientes y, como tal, muchos servicios dentales necesarios y de rutina no están cubiertos, aunque usted pueda necesitar esos servicios. Entendemos que las pautas de seguros pueden ser difíciles de entender y abrumadoras a veces. Afortunadamente, con la información que usted y su compañía de seguros nos proporcionaron, podemos brindarle asistencia para estimar su beneficio de seguro.
Sin embargo, su compañía de seguros toma la determinación final una vez que se completa el tratamiento y se presenta el reclamo. Su seguro es un contrato entre usted y su compañía de seguros; por lo tanto, todos los cargos son su responsabilidad. Todos los copagos y deducibles del seguro deben pagarse en el momento del servicio. En caso de que aceptemos la asignación de beneficios y su compañía de seguros no haya pagado su cuenta en su totalidad dentro de los 60 días, el saldo puede transferirse a su cuenta. La información completa de su seguro debe presentarse en el momento en que se brindan los servicios. Las reclamaciones de seguros no pueden ser retroactivas. La mayoría de los beneficios se verificarán antes de que se pueda facturar a su compañía de seguros.
Acuerdo Financiero
Todos los beneficios del seguro son pagaderos al consultorio dental, y acepto divulgar cualquier información necesaria para que el consultorio dental procese las reclamaciones. Estaremos encantados de discutir nuestros cargos y cómo se relacionan con su situación particular. También nos damos cuenta de que las situaciones financieras temporales pueden afectar el pago oportuno de su cuenta. Si surgen tales problemas, lo alentamos a que se comunique con nosotros de inmediato para obtener ayuda en la administración de su cuenta.
Me doy cuenta de que soy financieramente responsable de todos los cargos incurridos, independientemente de la cobertura del seguro. Soy responsable de todos los costos de cobro incurridos por el consultorio dental una vez que la cuenta se entregue a una agencia de cobro.
Con Respecto a las Citas
Su tiempo reservado en nuestra oficina es importante. Entendemos que a veces es necesario cambiar su cita, por lo que le pedimos que nos avise con un mínimo de 2 días hábiles. Sin este aviso, no podemos ofrecer tratamiento a otros pacientes que puedan haber necesitado nuestra atención. Si se interrumpen 2 o más citas en un período de 12 meses sin previo aviso de 2 días hábiles, se aplicará una tarifa de cancelación de $50 a su cuenta.
Gracias por entender nuestro Acuerdo Financiero. Háganos saber si tiene alguna pregunta o inquietud.
He leído el Acuerdo Financiero del Dr. Ayars. Entiendo y acepto este Acuerdo Financiero.
